Hipertermia lokalna (Onkotermia) w leczeniu nowotworów

Także w próbach na ludziach, możliwe było wykazanie, że skuteczność standardowych terapii przeciwrakowych takich jak radioterapia lub chemioterapia może być zwiększona dzięki jednoczesnemu zastosowaniu hipertermii lokalnej.

W Niemczech prywatne ubezpieczenia medyczne pokrywają koszt leczenia hipertermią lokalną w połączeniu z chemioterapią i radioterapią.

W światowym piśmiennictwie medycznym jest wiele badań na temat hipertermii, które spełniają wymagania rzetelności i użyteczności. Jednakże poziom jakości dowodów nie jest taki sam dla różnych typów nowotworów. Dowody pozytywnego działania hipertermii muszą zostać wykazane dla każdego typu guza z osobna, stąd ogólna ocena tego leczenia zależy od badań wykonanych do tej chwili na poszczególnych typach raka.

Występują także różnice w zależności od użytych urządzeń lub technologii.

Aby wykazać pozytywne działanie jakiejkolwiek terapii konieczne jest przeprowadzenie badań z grupami leczonymi daną terapią i grupami kontrolnymi, które są w podobnym stadium choroby i po podobnym leczeniu wcześniejszym. Badania prowadzone w tym samym okresie muszą mieć takie same kursy radio- i/lub chemioterapii.

Zastosowanie radioterapii w skojarzeniu z hipertermią w przypadkach zaawansowanego nowotworu szyjki macicy zostało bardzo dobrze przebadane w wielu randomizowanych badaniach klinicznych. Różne badania wykazały, że użycie hipertermii w połączeniu z radioterapią zwiększyło odsetek pełnych remisji z 57% do 87%, a także może zwiększyć 3-letnie przeżycie pacjentek z 37% do 51% (1*).

W Holandii ta kombinacja jest standardowym postępowaniem w przypadku zaawansowanego nowotworu szyjki macicy. Slajd nr 1 pokazuje pacjentkę z zaawansowanym nowotworem szyjki macicy przed i po miejscowej hipertermii skojarzonej z radioterapią.

Slajd 1. Opis przypadku: zaawansowany nowotwór złośliwy szyjki macicy, leczenie radioterapią i miejscową hipertermią.

W leczeniu miejscowych nawrotów raka piersi również istnieją badania, które prezentują korzyści z zastosowania miejscowej hipertermii skojarzonej z radioterapią drugiego rzutu. Metaanaliza pięciu badań z użyciem różnych technik hipertermii wykazała, że miejscowa kontrola choroby może być polepszona o 35% (2*). Wynikiem badań II fazy klinicznej była kompletna remisja nawet u 50 % pacjentek (3*).

Slajd 2/ Opis przypadku: Nawrót raka piersi na ścianie klatki piersiowej

Leczenie: hipertermią miejscową w skojarzeniu z Winorelbiną i Mitomycyną.

W niewielkim badaniu klinicznym u 75 % pacjentek chorujących na raka piersi z przerzutami wystąpiła częściowa remisja po zastosowaniu hipertermii w połączeniu z chemioterapią (4*)

Nowotwór jajników jest guzem jamy brzusznej. W takich przypadkach nie zawsze istnieje możliwość zastosowania miejscowej hipertermii. Bardziej agresywnym miejscowym sposobem leczenia jamy brzusznej jest HIPEC (hyperthermic intra-peritoneal chemotherapy) czyli dootrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii. Wynikiem badania w którym skojarzono hipertermię całego ciała z chemioterapią (5*) jest remisja u 50% pacjentek oraz ustabilizowanie choroby u 42% (6*).

Slajd 3 przedstawia imponujący przypadek pacjentki, która nie kwalifikowała się do operacji, a którą poddano hipertermii i chemioterapii (Carboplatyna/Cyclophosphamid). Masa guza została zredukowana do 5 mm w lewym jajniku i można było go usunąć podczas zabiegu (second-look surgery). Po blisko 5 latach pacjentka dalej jest w okresie remisji (slajd 3).

Slajd 3. Nieoperowalny zaawansowany nowotwór jajnika: neoadjuwantowa chemioterapia i hipertermia.

Guzy te często rosną miejscowo, więc spokojnie można zastosować miejscową hipertermię. Wiele randomizowanych badań klinicznych wskazuje na większą skuteczność radioterapii w skojarzeniu z hipertermią w porównaniu z samą radioterapią. Interesujące wydaje się, że jest to aktualne głównie w przypadkach zaawansowanych stadiów nowotworu.

Także skojarzenie miejscowej hipertermii z chemioterapią może mieć pozytywne efekty w leczeniu tych nowotworów.

Slajd 4 przedstawia pacjentkę, u której nastąpiło już kilka nawrotów choroby. Została ona poddana premedykacji radiochemioterapią i kilku zabiegom operacyjnym, ale dopiero zastosowanie chemioterapii w skojarzeniu z miejscową hipertermią pozwoliło na osiągnięcie pełnej remisji, trwającej już 4 lata.

Slajd 4. Opis przypadku: miejscowa hipertermia w nawrocie nowotworu języka na prawym policzku.

Także u innego pacjenta z przerzutami do szyjnych węzłów chłonnych płaskonabłonkowego nowotworu ślinianki połączenie chemioterapii i miejscowej hipertermii pozwoliło osiągnąć trwałą kompletną remisję (slajd 5). Ten pacjent odmówił radioterapii z powodu uciążliwych skutków ubocznych tego typu leczenia.

Slajd 5:

Płaskonabłonkowy rak ślinianki z przerzutami do węzłów chłonnych i płuc.

Terapia: miejscowa hipertermia + chemioterapia

Istnieje jedno randomizowane badanie prezentujące zwiększony odsetek remisji z 49% do 66% i przedłużony czas do momentu wystąpienia nawrotów nowotworu z 20 do 28 miesięcy w przypadku zastosowania neoadjuwantowej radiochemioterapii w połączeniu z miejscową hipertermią (7*).

Opis przypadku z naszego ośrodka (przp.tłumacza, z ośrodka dr Herzoga w Bad Salzhausen) przedstawia pacjenta, który cierpiał przez więcej niż 7 lat z powodu wolno rosnącego nowotworu odbytnicy z finalną penetracją odbytu. Po zastosowaniu neoadjuwantowej radiochemioterapii i miejscowej hipertermii wielkość guza uległa wystarczającemu pomniejszeniu, aby resztę usunąć chirurgicznie, a pacjent/ka mogła normalnie oddawać stolec. (slajd 6)

Slajd 6: 

Miejscowa hipertermia w nowotworze odbytnicy.

Do tej pory nie ma randomizowanych badań klinicznych na temat zastosowania hipertermii w przypadku nowotworów mózgu. Ale istnieją doniesienia z opisów przypadków pokazujące korzystny efekt w leczeniu także tego typu nowotworów.

Jeden z przypadków z naszego ośrodka przedstawia pacjenta ze skąpodrzewiakiem anaplastycznym (oligodendroglioma) w 2 stopniu zaawansowania i w dalszym ciągu postępującym pomimo wielu premedykacji. W eksperymentalnym połączeniu regionalnej chemoperfuzji guza i miejscowej hipertermii (Profesor Vogl, Szpital kliniczny we Frankfurcie) uzyskaliśmy niespodziewanie dobrą odpowiedź pacjenta/tki i zniknięcie objawów (slajd 7).

Slajd 7:

Leczenie interdyscyplinarne: regionalna chemoperfuzja Nimustinu i miejscowa hipertermia w skąpodrzewiaku anaplastycznym II stopnia.

Biorąc pod uwagę ilość i jakość publikowanych badań możemy stwierdzić poziomy dowodu naukowego dla leczenia hipertermią (obraz/ slajd 8)

Stosując powszechnie przyjęte kryteria poziomu dowodów naukowych dla chorób takich jak zaawansowany nowotwór szyjki macicy, nawroty raka piersi, nowotwór przełyku i nowotwory głowy i szyi stwierdzono poziom dowodu A. Co oznacza, że zastosowanie hipertermii w tych przypadkach ma stopień rekomendacji A.

W przypadkach nawrotów nowotworów odbytnicy, czerniaka złośliwego, mięsaków istnieje przynajmniej jedno randomizowane badanie. Tutaj także możemy założyć poziom dowodu naukowego A.

W innych nowotworach do tej pory nie ma tak wysokich poziomów dowodu naukowego, ale wciąż stopień rekomendacji dla leczenia hipertermią wynosi B lub C.

Kryteria medycyny opartej na faktach dla hipertermii lokalnej w przypadku wielu nowotworów zostały spełnione z wysokim stopniem rekomendacji. W przypadku innych chorób onkologicznych udokumentowano pozytywne efekty w opisach wielu przypadków i doświadczeniach klinicznych. W tych chorobach potrzebne jest przeprowadzenie dalszych badań.

1* Van de Zee et al, Lancet 2000

2* Van de Zee et al, Lancet 2000

3* Bicher et al, Int. J. Radiat. Oncol. 1986

4*Herzog, Komplement, 2002

5*Dolphin Study in Munich

6*Strobel et al, Dolphin Study, ASCO 2002

7* Rau et al, Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2001

Prof. Alexander Herzog w 1984 r. otrzymał dyplom w zakresie medycyny na Uniwersytecie w Heidelbergu, w Niemczech. W tym czasie, w Niemieckim Centrum Badań nad Rakiem w Heidelbergu, prowadził badania na temat leczenia szczepionką przeciwnowotworową na modelach zwierzęcych. Po ukończeniu w Szpitalu Uniwersyteckim w Heidelbergu specjalizacji z zakresu chorób wewnętrznych i onkologii, dr Herzog zaczął dostrzegać słabości wynikające ze stosowania tylko tradycyjnych metod leczenia. Mimo, że zabiegi często były przeprowadzone z sukcesem, wielu pacjentów odczuwało bardzo poważne skutki uboczne, które znacząco pogarszały jakość ich życia. Dr Herzog zdał sobie sprawę, że chcąc uzyskać lepsze wyniki w leczeniu raka należy zoptymalizować skuteczność konwencjonalnych metod leczenia, takich jak chemioterapia i radioterapia. W tym celu zastosował uzupełniające zabiegi, które miały na celu poprawę jakości życia pacjentów. W szczególności zwrócił uwagę na ogromną rolę układu odpornościowego. W ciągu ostatnich 10 lat stał się jednym z najbardziej doświadczonych i cenionych specjalistów w leczeniu nowotworów z wykorzystaniem hipertermii. Profesor badał również czynniki lecznicze, które mogą pochodzić od samych pacjentów. Zaowocowało to opublikowaną wraz z dr Kretschmer książką o zdrowym odżywianiu w chorobach nowotworowych (książkę wydało znane wydawnictwo naukowe- Haug). Herzog jest członkiem wielu prestiżowych niemieckich i międzynarodowych towarzystw onkologicznych oraz wykładowcą na konferencjach naukowych organizowanych na wszystkich kontynentach.